Приложение

Анкета

1. Возраст

2. Пол

3. Проживаю:

 Один

 С другими людьми (написать с кем)

4. Семейное положение:

 В браке никогда не состоял (а)

 Женат/замужем

 Вдовец/вдова

 Разведен (а)

5. Есть ли у Вас…?

дети

 Да

 Нет

родственники

 Да

 Нет

6. Социальный статус (пенсионер, ветеран ВОВ, ветеран труда и др.) _

7. Образование:

 Начальное

 Неполное среднее

 Среднее общее, ПТУ без среднего образования

 Среднее специальное, ПТУ со средним образованием

 Незаконченное высшее

 Высшее

8. Как Вы оцениваете уровень Вашего здоровья?

 Великолепное

 Хорошее

 Удовлетворительное

 Плохое

 Очень плохое

9. Есть ли у Вас инвалидность?

 1 группа

 2 группа

 3 группа

 нет инвалидности

10. Наличие заболеваний

_

11. Нуждаетесь ли Вы в посторонней помощи?

 Да

 Нет

12. К кому Вы обратитесь за помощью в первую очередь?

 к детям,

 к родственникам,

 к друзьям,

 к соседям,

 к сослуживцам,

 не к кому обратиться за помощью.

13. Удовлетворенность различными сферами жизни

 жилищные условия,

 материальные условия,

 медицинское обслуживание,

 питание.

14. Кто оказывает Вам помощь:

материальную

 дети,

 родственники,

 друзья,

 соседи,

 сослуживцы,

 никто.

моральную

 дети,

 родственники,

 друзья,

 соседи,

 сослуживцы,

 никто.

15. Часто ли Вы:

 читаете;

 смотрите телевизор;

 слушаете радио;

 говорите по телефону;

 ходите в гости и принимаете гостей;

 совершаете прогулки;

 посещаете кино, театр, выставки;

 занимаетесь любимым делом;

 ходите в церковь?

16. Оказываете ли Вы моральную поддержку своим детям?

 Да

 Нет

17. Принимаете ли вы участие в воспитании внуков?

 Да

 Нет


Подобные статьи:

Определение понятия
Самоуправление в области общественного управления исполняют субъекты общественного управления, для которых характерно, что они не являются органами государства. Наоборот, они являются негосударственными юридическими лицами, основанными в ...

Этапы социализации.
Социализация - начинающейся в младенчестве и заканчивающийся в глубокой старости процесс освоения социальных ролей и усвоение культурных норм. Взаимодействие с себе подобными в процессе социализации, когда одна социальная группа обучает ...

Проведение контент-аналитического исследования
На втором этапе исследования был проведен контент-анализ печатных материалов, посвященных информационной деятельности мэрии города Томска в рамках реализации проекта «Томск – Большой город». Контент-анализ проводился с учетом выдвинутой г ...